SEGUNDA CLASE

FISIOPATOLÓGICA

Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda son la hipertensión endoluminal por aumento de la secreción de moco, la falta de elasticidad de las paredes del apéndice y la exaltación de la virulencia de los gérmenes habituales en su luz.

A partir de la obstrucción luminal, la secreción continua de la mucosa del apéndice produce acumulación de mucus en su luz. Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes del apéndice, eleva la presión intraluminal con el consiguiente bloqueo del drenaje linfático. La acumulación de moco y la estasis del contenido apendicular favorecen el desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apéndice presenta úlceras mucosas e importante edema parietal (apendicitis congestiva). Si el proceso continúa, la presión intraluminal alcanza valores suficientes para bloquear el drenaje venoso, lo cual produce mayor edema parietal e isquemia del apéndice. Por otro lado, la invasión bacteriana se expande a través de todas las capas (apendicitis aguda supurativa). La progresión inflamatoria lleva a la trombosis venosa y luego al compromiso de la irrigación arterial. En el borde antimesentérico del apéndice, que es el área de menor irrigación, se producen infartos elipsoidales (apendicitis gangrenosa). Finalmente, la secreción permanente de las porciones viables de la mucosa apendicular produce un aumento mayor de la presión intraluminal, lo cual provoca la perforación de las zonas infartadas (apendicitis perforativa). En esta etapa, el contenido apendicular e intestinal pasa libremente a la cavidad abdominal. 

En resumen, debido a la obstrucción de la luz, el apéndice se distiende, la secreción mucosa se acumula, (pudiendo causar mucocele), aumenta la proliferación de bacterias y se produce el pasaje de las mismas al interior de los tejidos apendiculares. Todo lo citado causa dificultad al flujo sanguíneo y linfático del apéndice, presentándose así congestión vascular y trombosis venosa, que culmina con la perforación, causando absceso localizado o peritonitis, y esta última dejada a su libre evolución produce sepsis y muerte. Por lo tanto, una Apendicitis Aguda perforada sin tratamiento podría ser fatal.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

Los síntomas más frecuentes y característicos de la apendicitis aguda son dolor abdominal, nauseas y vómitos. Al comienzo, el enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, más pronunciado en el epigastrio o alrededor del ombligo. 

Habitualmente se presenta como dolor cólico o continuo pero de moderada intensidad Este dolor es causado por la distensión del apéndice y se transmite a través del plexo solar como un dolor visceral genuino. A menudo este cuadro doloroso se acompaña de nauseas que puede llegar al vomito. Después de 3 a 4 horas el dolor se traslada a la fosa ilíaca derecha como un dolor intenso, originado por la irritación del peritoneo parietal posterior. Esta irritación es producida por el contacto de la serosa inflamada del apéndice con el peritoneo parietal anterior, y se transmite por las astas posteriores de la médula como un dolor somático. Esta secuencia de dolor periumbilical o epigástrico (dolor visceral), náuseas o vómitos, y dolor focalizado en la fosa ilíaca derecha (dolor somático) es conocida como cronología de Murphy y se la encuentra en el 55 % de los casos, aunque también puede ocurrir en alrededor del 20 % de los pacientes con otras patologías intraabdominales. Las náuseas están presenten en 9 de cada 10 enfermos con apendicitis aguda, mientras que los vómitos ocurren en el 60 % de los casos. Estos no son intensos ni prolongados y habitualmente se producen uno o dos episodios después del dolor visceral inicial. Los signos típicos de apendicitis aguda son el dolor a la palpación y descompresión y defensa muscular sobre la fosa ilíaca derecha. Estos signos se presentan cuando el apéndice inflamado se ubica en posición anterior e indican irritación peritoneal. A la palpación, el punto máximo de dolor se percibe a 3,5-5 cm de la espina ilíaca anterosuperior, sobre una línea imaginaria que la une con el ombligo (signo de McBurney). El dolor a la descompresión se provoca al retirar en forma brusca la mano, después de una palpación profunda y sostenida en el punto de McBurney (signo de Blumberg).La defensa muscular o resistencia muscular a la palpación sobre la fosa ilíaca derecha es proporcional a la severidad del proceso inflamatorio, particularmente en personas jóvenes. En las primeras etapas de la enfermedad, la defensa muscular consiste principalmente en rigidez voluntaria. Cuando el proceso de irritación peritoneal progresa, aumenta el espasmo muscular y en gran parte se vuelve involuntario. Las variaciones en la posición del apéndice inflamado modifican los signos físicos típicos. En la apendicitis retrocecal los signos abdominales anteriormente descritos son menos notables y el dolor es más intenso en el flanco derecho. Cuando el apéndice está suspendido en la cavidad pélvica, el dolor solo se puede provocar al realizar el tacto rectal; en este caso, la presión digital sobre el lado derecho del fondo de saco de Douglas provoca dolor en la región suprapúbica. En estas situaciones también son de utilidad algunos signos localizadores.

El signo del psoas está presente cuando el apéndice se halla en contacto con el músculo psoas, y es positivo cuando el paciente experimenta dolor frente a la contracción del músculo. Se lo provoca mediante resistencia a una flexión activa o la extensión pasiva del miembro inferior. El signo del obturador se produce cuando el apéndice está en contacto con el músculo obturador interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio durante el estiramiento del músculo obturador interno. Se lo provoca mediante la rotación interna y pasiva del muslo derecho flexionado mientras el paciente está en posición supina. Por último, el signo de Rovsing consiste en el dolor en el flanco derecho y fosa ilíaca derecha provocado por la palpación profunda en el flanco izquierdo y fosa ilíaca izquierda, y se produce el desplazamiento de gas desde el lado izquierdo hacia el derecho con la consiguiente distensión del apéndice inflamado.

Los signos vitales prácticamente no se modifican en la apendicitis aguda no complicada. Puede haber un aumento en 1 o 2 grados de la temperatura corporal; sin embargo, cifras mayores de 38°C son de observación infrecuente. Por otro lado, aun en presencia de una apendicitis avanzada, la temperatura puede ser normal. La frecuencia cardíaca es normal o está poco elevada.

DIAGNOSTICO 

El diagnóstico de la apendicitis aguda se basa básicamente en la clínica el cual consiste en una buena anamnesis, examen físico y se puede hacer apoyo con exámenes complementarios.

Se toma en cuenta diferentes signos clínicos como también la cronología de Murphy que comprende un orden de aparición de síntomas: dolor, nauseas, vómito y temperatura. El dolor está siempre presente, inicio en epigastrio Náuseas y vómitos reflejos. Temperatura comienza a elevarse a las 2 hrs. Dolor  abdominal generalizado 4 hrs. Náuseas y vómitos por inflamación peritoneal. Dolor localizado a las 6 Hrs. En Fosa ilíaca derecha. Fiebre a la cronología de Murphy podemos incluir lo siguiente:

Hipertono de la región Fosa Ilíaca derecha. Dolor a la descompresión después de la 6ta. Hora. Calma traidora de Dieulafoy: el dolor desaparece a las 10 - 12 hrs., el apéndice se perforó. Dolor agudo: a las 12 Hrs de iniciado el cuadro por la presencia de peritonitis generalizada.

Existen situaciones que dificultan el diagnóstico como por ejemplo la apendicitis aguda en el embarazo especialmente en el 2do. y 3er. Trimestre. Las apendicitis agudas en los niños, alguna forma evolutiva como la apendicitis hiperaguda, que es una forma gangrenosa de inicio donde el dolor se localiza desde el primer momento en fosa ilíaca derecha. También debe ser considerada la apendicitis aguda por tumor carcinoide presenta una anemia crónica, diarrea, el síndrome carcinoide no es constante por tratarse de tumor pequeño menor de 1 cm. El síndrome si está presente en los casos que se tienen metástasis hepática del tumor carcinoide.

Hacemos una revisión de los 70 signos y maniobras semiológicas para el diagnóstico de la apendicitis aguda, siendo los más utilizados:

1. Punto de Mc Burney: Según Mc Burney este punto corresponde al sitio de implantación del apéndice en el ciego. A la palpación el punto máximo de dolor se percibe a 3.5 cm. de la espina ilíaca antera superior, sobre una línea imaginaria que se une con el ombligo, o en la unión del tercio distal con el medial. Este es constante en el 100% de los casos de apendicitis aguda.

2. Signo de Blumberg: El dolor a la descompresión se provoca al retirar en forma brusca la mano, después de una palpación profunda y sostenida en el punto de Me Burney (michans), se presenta en el 80% de los casos.

3. Signo del Psoas o signo de Lapinsky y Meltzer: Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que provoca dolor. Es patognomónico de apendicitis retrocecal.

4. Signo del Obturador: Se produce cuando el apéndice está en contacto con el músculo obturador interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio durante el estiramiento del músculo obturador interno. Se lo provoca flexionando la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna pasiva de la extremidad inferior mientras el paciente está en posición supina lo que causa dolor en caso de apendicitis pélvica.

5. Signo de Thorkild Rovsing: Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en la apéndice inflamada.

6. Signo de Metzger: El reflejo visceromotor de defensa muscular suele faltar, es reemplazado a menudo por una hipertonía uterina semejante a la del desprendimiento normoplacentario.

7. Una maniobra útil de exploración consiste en el desplazamiento del útero grávido hacia la derecha y abajo, con lo que se consigue despertar dolor en la fosa ilíaca derecha cuando existe un proceso inflamatorio en dicha región.12. Signo de Sumner: Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos.

8. Signo de Aaron. Consiste en una sensación de dolor o angustia en epigastrio o región precordial cuando palpamos profundamente la fosa ilíaca derecha en las apendicitis agudas o crónicamente inflamadas.

9. Triada apendicular de Dieulafoy. Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en fosa ilíaca derecha.

10.  Signo de Gueneau de Mussy: Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vías de extensión.

11. Signo de Chutro: Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal.

12. Signo de Kuster: Disminución de movimientos Abdominales durante respiración.

13. Signo del Psoas: Px. En decúbito izq., hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal.

14. Grito de Douglas: Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas (tacto): pélvica.

15. Maniobra de San Martino: Con una mano se palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación.

16. Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío en la apendicitis supurada.

17. Signo de Meltzer Lyon: Las relaciones que frecuentemente guarda el apéndice con el músculo psoas hace que la contracción de éste despierte dolor cuando se comprime la fosa ilíaca derecha, dolor que llega a la imposibilidad de elevar el miembro inferior derecho espontáneamente, estando el enfermo en posición horizontal.

18 Signo de la gotera de Moyniham: Es frecuente constatar dolor en la fosa ilíaca derecha y particularmente en el punto de Me Burney, que puede confundir el diagnóstico con una apendicitis aguda. Esto se explica en virtud de que los jugos gástricos que se vierten al peritoneo por el orificio de la úlcera, se deslizan por el espacio parietocólico derecho y se acumulan en la fosa ilíaca derecha correspondiente.

19. Estreñimiento: Es de regla observarlo. Cierto grado de parálisis intestinal se hace manifiesto desde el primer momento. Es uno de los síntomas más constantes.

20. Diarrea: Es excepcional, pero de una especial y grave significación, acompaña con frecuencia a los procesos gangrenosos apendiculares. La colitis tóxica es causa de cólicos intestinales que puede confundir el diagnóstico sobre todo cuando concomitantemente hace su aparición un ilio-paralítico.

21. Escalofríos: Acompañan en general a los empiemas apendiculares, junto con el dolor muy localizado en un punto de la fosa ilíaca derecha y sobre todo de una gran intensidad a la palpación, constituyen las características de las formas empiematosas.

22. Defensa muscular: Es la que provoca la mano que palpa al alcanzar el órgano inflamado. Debe considerársela como la expresión de la participación inflamatoria del peritoneo visceral. La agresión que significa la palpación al llegar al órgano enfermo se traduce en un acto involuntario de defensa para impedir que la mano siga palpando. Es una reacción muscular activa, provocada, de carácter fugaz y defensivo y que responde a una excitación palpatoria que ha producido dolor. Desaparece de inmediato cuando cesa la palpación.

23. Contractura muscular: Es la contracción espontánea y permanente de los músculos del abdomen. Hablar de contractura significa, cuando es generalizada, vientre en tabla. Cuando es localizada, una tabla en una región abdominal. Cada vez que se menciona una contractura abdominal, lleva el significado de que es imposible deprimir, el abdomen en profundidad. No se puede obtener ningún otro dato aparecida la contractura., termina toda la semiología palpatoria; clínicamente debe considerársela como la expresión de la participación del peritoneo parietal. 

Laboratorialmente suele aparecer leucocitosis moderada con desviación a la izquierda aunque este signo puede faltar. En los pacientes de edad avanzada, la presencia de anemia acompañando al cuadro debe hacernos sospechar de la existencia de una neoplasia de ciego. El sedimento de orina suele ser normal. En la radiografía se puede observar un ileo paralitico regional, ileo mecánico por adherencias periapendiculares, un efecto masa en la fosa iliaca derecha en casos de abscesos o plastrón y un ileo paralítico generalizado, en casos de peritonitis aguda difusa.