CUARTA CLASE
TRATAMIENTO
Sobre la base del cuadro clínico y los exámenes complementarios, el cirujano puede distinguir las siguientes entidades:
1) apendicitis aguda no complicada
2) plastrón apendicular (flemón o absceso)
3) peritonitis apendicular.
Apendicitis aguda no complicada. Una vez realizado el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda no complicada, se debe proceder a la apendicectomía sin demoras. Los pacientes con apendicitis aguda no complicada no requieren de una preparación especial. Se efectúa un estudio Prequirúrgico mínimo, que consiste en radiografía de tórax, electrocardiograma y valoración cardiológica, y análisis de laboratorio (hematocrito, urea, glucemia y recuento de glóbulos blancos).
El tratamiento antibiótico no está indicado en la apendicitis aguda no complicada. Sin embargo, se debe realizar profilaxis, la cual se basa en una sola dosis de antibióticos una hora antes de la cirugía. Si los hallazgos operatorios muestran infección fuera de los límites del apéndice, se instaura tratamiento antibiótico en el postoperatorio. En la actualidad, la resección del apéndice se puede hacer por vía abierta (o convencional) o por vía laparoscópica. Cualquiera que sea la vía utilizada, los pasos de la apendicectomía son similares y consisten en: 1) ligadura y sección del mesoapéndice, que incluye la arteria apendicular; 2) sección del apéndice e invaginación del muñón apendicular.
En determinadas situaciones, ya sea por condiciones locales o por dificultades técnicas de la vía laparoscópica, es imposible realizar la jareta invaginante y, por lo tanto, el muñón ligado queda libre en la cavidad peritoneal, lo cual no determina
mayores consecuencias.
En los casos en que se identifica la base del apéndice, pero la punta está adherida y no es posible aislarla con facilidad, se puede hacer una apendicectomía retrógrada. Con esta técnica se secciona primero la base del apéndice y luego se liga el mesoapéndice avanzando desde la base hacia la punta. Una vez finalizada la apendicectomía, si la inflamación está limitada al apéndice, no es necesario drenar la cavidad abdominal. Flemón y absceso apendicular. Entre el 2 y el 7 % de los pacientes con apendicitis aguda desarrollan flemoneso abscesos como resultado de la perforación apendicular.
mayores consecuencias.
El tratamiento del plastrón apendicular fue controvertido durante años: mientras algunos propugnaban un tratamiento quirúrgico agresivo, otros indicaban tratamiento médico conservador a ultranza. Esta discusión fue el resultado de la dificultad para diferenciar con parámetros exclusivamente clínicos el absceso del flemón apendicular.
La correcta identificación por tomografía computada del flemón o del absceso, en pacientes con plastrón apendicular, ha establecido guías precisas para su tratamiento. Los flemones son patrimonio del tratamiento médico, el cual consiste en administrar antibióticos de amplio espectro y suspender la alimentación por vía oral. El porcentaje de éxito es superior al 90 %. La cirugía se reserva para los pacientes en quienes falla el tratamiento médico o en los que tienen complicaciones secundarias, tales como obstrucción intestinal o supuración secundaria. El absceso apendicular se trata en la actualidad mediante drenaje percutáneo, ya sea con punción-aspiración simple o colocación de catéter, guiado por ecografía o tomografía.
El porcentaje de éxito oscila entre el 85 y el 90 %. El drenaje quirúrgico está indicado cuando falla el drenaje percutáneo y en los pacientes con abscesos múltiples o mal delimitados.
No se aconseja la apendicectomía diferida después del tratamiento médico del flemón o del drenaje percutáneo del absceso apendicular. Esta afirmación está sustentada en los siguientes hechos: a) la mayoría de los pacientes después del drenaje percutáneo permanecen asintomáticos; b) es habitual que en la apendicectomía diferida no se encuentren restos del apéndice, y c) se han comunicado cifras altas de morbilidad luego de las apendicectomías diferidas. El 6 % de las apendicitis agudas desarrollan una peritonitis apendicular.
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